[서식 1] 신청서

경기도형 납품대금 연동제 우수기업 지원사업 참여 신청서
기 업 명				대표자명
사업자번호				법인등록번호
업종 / 업태				주요제품
개업연월일	년 월 일(업력 년)			자 본 금		백만원
소 재 지	본사	(우편번호: )
	공장	(우편번호: )
담당자	성 명				직위
	휴대번호				내선번호
	이 메 일				팩 스
기업현황 (최근 3년)	지 표		2022년		2023년		2024년
	매출액(백만원)
	영업이익(백만원)
	종업원수(명)
수탁기업	약정체결 기업수		총 ( )개사(A+B) A. 경기도 소재 ( )개사, B. 타지역 소재 ( )개사 * 수탁기업 리스트는 엑셀파일로 제출 ※ 경기도소재 수탁기업만 실적 집계
본 기업은 상기와 같이 「경기도형 납품대금 연동제 우수기업 지원사업」에 신청하고자 본 참여 신청서를 제출하며 납품대금 연동제 참여 신청에 대해 수탁기업에 알리고 동의 받았음을 확인합니다. 2025년 월 일 신청인(대표자) : □ 경기도경제과학진흥원장 귀하
※ 첨부서류 : 개인ㆍ기업정보활용동의서, 법위반 사실(부존재) 여부 확약서 및 청렴 이행서약서, 납품대금 연동 특별약정서, 수탁기업 리스트(엑셀서식) 각 1부.

[서식 2] 개인·기업정보 활용 동의서

개인ㆍ기업정보 활용 동의서

1. 경기도형 납품대금 연동제에 따라 수행하게 된 제반업무 관련, 개인 또는 기업정보의 확인을 위해 신청 시 제출한 정보의 활용에 동의하며, 확인 자료를 요청할 경우 관련 자료 제출 및 갱신에 성실히 임할 것을 동의합니다.

2. 납품대금 연동제 참여를 위해 아래의 신청 자료를 해당 기관에 제공하는 것을 동의합니다.

가. 활용할 정보 : 기업(개인)현황, 대표자(신청·담당자) 연락처 및
납품대금 연동제 관련 사항

나. 활용의 목적 : 납품대금 연동제 관련 현황 파악, 연동실적 확인 등

다. 활용 기관 : 경기도, 경기도경제과학진흥원

라. 동의서 효력기간 : 본 동의서 제출 시점부터 5년까지 보유·이용

※ 상기 개인·기업정보 활용 동의서는 신청된 개인 또는 기업의 납품대금 연동제 관련 업무에 활용되며, 기타 다른 목적으로 사용되지 않음을 명시합니다.

년    월    일

기   업   명  :

대표자(신청자) :             (인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

[서식 3] 기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기 업 명		사업자등록번호
소 재 지	경기도 ○○시
대표자 성명		생년월일	000000-0******

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항	확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 없음을 확인합니다.	□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년 이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정 후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원 사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

년    월    일

대표자(신청자) :             (인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

[서식 4] 청렴 이행서약서

경기도형 납품대금 연동제 지원사업 청렴 이행서약서

위 사업과 관련하여 경기도로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계 법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 경기도에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 경기도의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 환수절차 진행 및 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방보조금법 제37조부터 제39조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조부터 제40조) 제37조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다.용도에 사용한 보조사업자에 대해 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금 부과 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제2항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제40조) 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

2025.   .   .

○○주식회사  대표이사   ○○○    (서명)

경기도경제과학진흥원장 귀하

[서식 5] 납품대금 연동 특별약정서 양식

납품대금 연동 특별약정서
◇ 위탁기업과 수탁기업은 수탁·위탁거래약정에 관한 납품대금 연동을 위해 다음과 같이 정한다.
구 분	기재사항
1. 물품등의 명칭	예시) 동케이블(CC-001) ☞ 작성 시 예시문구는 삭제요망
2. 주요 원재료 (갯수 : )	동 ※ 연동 대상 원재료가 여러 가지일 경우, 칸을 추가하여 기재
3. 원재료 가격 기준지표	한국전선공업협동조합 월별 LME 고시가(전기동고시가)
4. 원재료 기준가격의 변동률 산정을 위한 기준시점 및 비교시점	기준시점: 조정일의 전전월(평균) 비교시점: 조정일의 전월 (평균)
5. 조정요건	모든 경우
6. 조정주기	1개월 ※최대 6개월을 넘지 않도록 기재요망
7. 조정일	매월 1일
8. 조정대금 반영시점	매월 1일
9. 납품대금 연동 산식	조정될 납품단가(단위 : 1개) = 비교시점의 동 기준가격 × 동 중량(2kg) + 5,000원
10. 기타 사항	납품단가는 0.01원 미만 절사
◇ 기재사항 작성 시, 배포된 매뉴얼을 참고하여 작성할 것

납품대금 연동 특별약정서

원재료의 가격 변동에 따른 납품대금 연동과 관련하여 위탁기업(원사업자를 포함한다. 이하 같다)과 수탁기업(수급사업자를 포함한다. 이하 같다)은 수탁·위탁거래약정에 부수하여 다음과 같이 납품대금 연동 특별약정을 체결한다.

◇ 대상 수탁·위탁거래약정 : (명칭)                        (체결 일자)

제1조(목적) 이 특별약정은 상기 수탁·위탁거래약정과 관련하여, 원재료의 가격이 변동하는 경우, 그 변동분에 연동하여 납품대금(납품단가를 포함한다. 이하 같다)을 조정하는 것(이하 ‘납품대금 연동’이라 한다)에 필요한 제반 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의) ① 이 특별약정에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

‘수탁·위탁거래’란 제조, 공사, 가공, 수리, 판매, 용역을 업(業)으로 하는 자가 물품, 부품, 반제품(半製品) 및 원료 등(이하 ‘물품등’이라 한다)의 제조, 공사, 가공, 수리, 용역 또는 기술개발(이하 ‘제조’라 한다)을 다른 중소기업에 위탁하고, 제조를 위탁받은 중소기업이 전문적으로 물품등을 제조하는 거래를 말한다.

2. ‘연동 대상 원재료’란 납품대금 연동을 하기로 위탁기업과 수탁기업이 협의하여 정한 원재료를 말한다.

3. ‘원재료 가격 기준지표’란 연동 대상 원재료 가격의 상승 또는 하락 정도를 측정하는 기준이 되는 지표를 말한다.

4. ‘원재료 기준가격’은 원재료 가격 기준지표에 따른 특정 시점의 원재료의 단위당 가격을 말한다.

5. ‘조정요건’이란 원재료 기준가격이 기준시점 대비 비교시점에 위탁기업과 수탁기업이 100분의 10 이내에서 협의하여 정한 비율 이상 변동할 경우 납품대금 연동을 시행하기로 한 요건을 말한다.

6. ‘조정 주기’란 조정요건을 감안하여 납품대금 연동의 시행 여부를 판단하는 주기를 말하며, ‘조정일’이란 그 조정 주기에 따라 납품대금 연동의 시행 여부를 판단하는 날을 말한다.

7. ‘조정대금 반영일‘이란 물품등에 대하여 조정된 납품대금을 적용하는 기준이 되는 날을 말한다.

8. ‘납품대금 연동 산식’이란 납품대금 연동에 따라 조정될 납품대금을 산출하는 산식을 말한다.

② 이 특별약정에서 사용하는 용어의 뜻은 ｢대·중소기업 상생협력 촉진에 관한 법률｣(이하 ‘｢상생협력법｣’이라 한다)에 따른다.

제3조(원재료 가격 기준지표) 원재료 가격 기준지표는 약정의 당사자가 수탁·위탁거래의
성격, 연동 대상 원재료의 특성 등을 고려하여 공신력 있는 기관이 주기적으로 고시하는 지표 또는 이에 준하는 지표로 정함을 원칙으로 한다. 다만, 이와 같은 지표를 사용하는 것이 적절하지 않은 경우에는 다음 각 호와 같이 정할 수 있다.

1. 위탁기업이 원재료의 판매처와 직접 협상한 가격 또는 위탁기업이 수탁기업에 판매한 가격

2. 원재료의 판매처가 수탁기업에게 판매한 원재료의 단위 당 가격으로서 위탁기업이 확인할 수 있는 가격

3. 그 밖에 약정의 당사자 간 관련 자료를 바탕으로 협의하여 정한 가격

제4조(｢납품대금 연동표｣의 작성) ① 위탁기업은 수탁기업과 성실하게 협의하여 【첨부1】 ｢납품대금 연동표｣(이하 ‘｢납품대금 연동표｣라 한다)의 각 기재사항을 적는다.

② 이 특별약정의 당사자는 ｢납품대금 연동표｣의 각 기재사항과 관련하여 내용을 증명할 수 있는 서류를 제공할 것을 상대방에게 요청할 수 있으며, 이때 요청하는 자료는 ｢납품대금 연동표｣ 작성을 위해 필요한 최소한의 자료에 한한다.

③ 제2항의 요청을 받은 상대방은 해당 서류를 성실하게 제공하여야 하며, 서류를 제공받은 당사자는 상대방의 경영정보 및 기술자료 보호 등을 위해 협조한다.

제5조(납품대금 연동 절차) ① 위탁기업과 수탁기업은 ｢납품대금 연동표｣에 따라 조정일마다 원재료 기준가격의 기준시점 대비 비교시점의 변동률을 확인하고, 그 변동률이 조정요건을 충족하는 경우 납품대금 연동 산식에 따라 물품등의 납품대금의 금액을 산출한다.

② 위탁기업은 제1항에 따라 산출된 금액을 기준으로 물품등의 납품대금을 조정한다.

③ 위탁기업과 수탁기업은 제2항에 따라 물품등의 납품대금이 조정된 경우, 조정대금 반영일, 비교시점의 원재료 기준가격 및 조정된 납품단가를 【첨부2】 ｢납품단가 변동표｣(이하 ‘｢납품단가 변동표｣’라 한다)에 기재하고 서명(｢전자서명법｣ 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함한다) 또는 기명날인한다.

④ 제3항에도 불구하고, ｢납품단가 변동표｣의 기재 사항을 모두 포함하는 전자문서로 양 당사자가 내용을 확인할 수 있는 경우에는 당해 전자문서로 ｢납품단가 변동표｣를 갈음할 수 있다.

⑤ 위탁기업은 조정대금 반영일 이후에 납품되는 물품등에 대하여 제2항에 따라 조정된 금액을 기준으로 납품대금을 지급한다.

⑥ 조정대금 반영일 이전에 수탁·위탁거래약정의 이행이 완료되어야 하나 수탁기업에 책임있는 사유로 완료되지 않은 부분에 대해서는 그 조정대금 반영일의 납품대금 연동을 적용하지 아니한다.

제6조(효력) ① 이 특별약정은 수탁·위탁거래약정 기간 동안 유효하다.

② 납품대금 연동과 관련하여 이 특별약정에 저촉되는 다른 약정이 있는 경우 그 약정은 이 특별약정에 저촉되는 범위에서는 효력이 없다.

③ 이 특별약정은 ｢상생협력법｣ 제22조의2(공급원가 변동에 따른 납품대금 조정) 및 제25조(준수사항) 제1항제4호의 적용을 배제하는 것으로 해석되지 않는다.

④ ｢납품대금 연동표｣는 이 특별약정의 부속합의서로서 이 특별약정과 동일한 효력이 있다.

제7조(서류의 비치) 위탁기업과 수탁기업은 이 특별약정서와 이에 부속되는 ｢납품대금 연동표｣ 및 ｢납품단가 변동표｣를 거래의 종료일부터 3년간 갖추어 두어야 한다.

이 특별약정의 체결사실 및 특별약정내용을 증명하기 위하여 이 특별약정서를 2부 작성하여 양 당사자가 각각 서명 또는 기명날인한 후 각자 1부씩 보관한다.

년     월     일

위탁기업	수탁기업
상호 또는 명칭 : 전화번호 : 주 소 : 대표자 성명 : (인) 사업자(법인)번호 :	상호 또는 명칭 : 전화번호 : 주 소 : 대표자 성명 : (인) 사업자(법인)번호 :

[서식 6] 납품대금 연동제 운영 실적보고서    ※ 2페이지 이내로 작성 요망

납품대금 연동제 운영 실적 보고서

1. 추진목적

□ 참여 목적 및 배경

○

-

-

2. 기업현황 소개

□ 위탁기업 현황

○ (사업내용, 주요 생산·거래 품목, 주요 거래처 등)

-

-

□ 연동제 운영 현황

○ (연동제 최초 시행이면 “납품대금 연동제 최초 시행”이라 기재하고, 기 시행실적이 있으면 약정 협약을 맺은 수탁기업과의 계약 형태, 운영 규모·기간·횟수·적용 수탁기업 등을 기재)

-

-

3. 세부 운영결과

□ 납품대금 연동제 운영 실적

○ (약정을 체결한 (   )개사에게  총(    )금액을 지급한 사실을 기재)

-

-

□ 거래단계별 협약체결 현황

○ 1단계 : (      )개사(*위탁기업 ⓐ → 1단계 수탁기업 )

○ 2단계 이상: (      )개사(*위탁기업 ⓐ→ 1단계 ⓑ→ 2단계 수탁 ⓒ)

☞ 하위 2단계(ⓐ~ⓒ)이상 약정체결의 경우, 1단계 ⓑ→ 2단계 ⓒ 수탁기업의 별도 납품대금 연동 약정서를 추가로 제출 요망

□ 연동제 적용 실적이 있는 수탁기업 수 및 거래 규모

○ (수탁기업명, 계약금액, 수·위탁거래 대상 물품 등을 기재)

-

-

수탁기업명 (사업자번호)	납품대금 연동 특별약정서를 활용한 계약 건수 및 계약 금액	수탁·위탁거래 대상 물품명	연동 원자재	수탁기업의 중소기업 여부 (소재지)
				ex) 중소기업 (경기도)

4. 향후계획

○ (향후 연동제 추가 참여 계획 등)

-

-

[서식 7] 납품대금 변동표                   ※ 위·수탁기업 날인본 제출

납품단가 변동표
◇ 특별약정 체결 시 납품단가* : ◇ 특별약정 체결 시 원재료 기준가격 :
조정대금 반영일	비교시점의 원재료 기준가격	조정된 납품단가*	위탁기업 확인	수탁기업 확인
			서명·기명날인	서명·기명날인
			서명·기명날인	서명·기명날인
			서명·기명날인	서명·기명날인
			서명·기명날인	서명·기명날인
			서명·기명날인	서명·기명날인
			서명·기명날인	서명·기명날인
			서명·기명날인	서명·기명날인
			서명·기명날인	서명·기명날인
			서명·기명날인	서명·기명날인
			서명·기명날인	서명·기명날인
			서명·기명날인	서명·기명날인
			서명·기명날인	서명·기명날인
			서명·기명날인	서명·기명날인
* 납품단가가 아닌 납품대금을 기준으로 조정한 경우에는 조정된 납품대금을 기재 ◇ 구매·계약시스템 등 상기 내용을 모두 포함하는 전자문서로 양 당사자가 내용을 확인할 수 있는 경우에는 당해 전자문서로 납품대금 변동표를 갈음할 수 있음